Стандарти медичної допомоги: Профілактика передачі ВІЛ від матері до дитини
Наказ МОЗ України №692 від 26 квітня 2022 року
проф. Медведєв М.В.
Кафедра акушерства та гінекології ДДМУ
Загальна частина: Основи стандартів
Коди захворювань
НК 025:2021 включає коди Z21, В20-В24 для ВІЛ-інфекції та Z20.6 для дітей з перинатальним контактом
Доказова медицина
Стандарти базуються на міжнародних рекомендаціях ВООЗ, британських та канадських клінічних настановах
Мультидисциплінарний підхід
Розроблено робочою групою МОЗ України з залученням різних спеціалістів
Чотири компоненти комплексної стратегії ВООЗ
01
Первинна профілактика
Запобігання інфікуванню ВІЛ серед жінок репродуктивного віку
02
Планування сім'ї
Профілактика небажаних вагітностей у ВІЛ-позитивних жінок
03
Профілактика передачі ВІЛ
Від матері до дитини під час вагітності, пологів та годування
04
Догляд та підтримка
ВІЛ-позитивних жінок, їх дітей та близького оточення
Стандарт 1: Охорона громадського здоров'я
Профілактика ВІЛ-інфекції у жінок
Попередження інфікування ВІЛ у жінок є першим кроком до зменшення нових випадків ВІЛ-інфекції у вагітних та зниження частоти передачі ВІЛ від матері до дитини.
Ключові заходи
- Формування репродуктивного здоров'я серед підлітків 10-18 років
- Інформаційно-просвітницька діяльність
- Розміщення інформаційних матеріалів у ЗОЗ
- Щорічні профілактичні огляди з тестуванням на ВІЛ
Послуги тестування на ВІЛ (ПТВ)
- Дотестове інформування
- Тестування на ВІЛ
- Післятестове консультування
- Перенаправлення до послуг лікування
- Забезпечення безпеки процедури
П'ять принципів ВООЗ для тестування на ВІЛ
Інформована згода
Добровільне рішення пацієнта на основі повної інформації
Конфіденційність
Захист персональних даних та результатів тестування
Консультування
Професійна підтримка до та після тестування
Правильні результати
Забезпечення точності та якості тестування
Зв'язок зі службами
Перенаправлення до лікування, догляду та підтримки
Доконтактна профілактика (ДКП)
Для жінок з високим ризиком інфікування статевим шляхом необхідно надавати детальну інформацію щодо ефективних методів запобігання інфікуванню ВІЛ.
1
Бар'єрні методи
Використання презервативів на постійній основі
2
Ефективна АРТ
Для ВІЛ-позитивного партнера з досягненням вірусологічної супресії
3
Доконтактна профілактика
TDF 300мг + FTC 200мг щоденно протягом періоду ризику
Стандарт 2: Планування сім'ї для ВІЛ-позитивних осіб
Надання комплексної кваліфікованої допомоги з питань планування сім'ї забезпечує зниження горизонтального та перинатального ризиків передачі ВІЛ.
Контрацепція
Сучасні ефективні та безпечні методи контрацепції для попередження небажаної вагітності
Планування вагітності
Прегравідарні технології, обстеження на ІПСШ, прийом фолієвої кислоти
Клінічна оцінка
Оцінка ризику генетичних захворювань, контроль індивідуального календаря щеплень
Безпечне зачаття для ВІЛ-позитивних пар
Особам з ВІЛ надається інформація щодо безпечного запліднення природним шляхом за умови досягнення стабільної вірусологічної супресії.
1
Підготовка до зачаття
Безперервна АРТ протягом 4-6 місяців, досягнення ВН <50 копій РНК ВІЛ/мл
2
Період фертильності
Безпечне запліднення природним шляхом у вікні фертильності
3
Альтернативні методи
Інсемінація в домашніх умовах, відмивання сперми, ДРТ за показаннями
Контрацепція для ВІЛ-позитивних жінок
1
Бар'єрні методи
Презервативи як надійний засіб контрацепції та профілактики ІПСШ
2
Гормональні методи
З урахуванням взаємодії з АРВ лікарськими засобами
3
Довготривалі методи
ВМК, імплантати для жінок, які не планують вагітніти
4
Хірургічна стерилізація
Добровільна процедура для жінок, які виконали репродуктивні плани
Стандарт 3: Медична допомога під час вагітності
ВІЛ-позитивні вагітні повинні мати доступ до якісної допологової медичної допомоги та ефективних медичних технологій ППМД.
Ключові принципи
- Ефективна АРТ з досягненням ВН <50 копій РНК ВІЛ/мл
- Скринінг на ІПСШ та лікування за показаннями
- Скринінг симптомів активної форми ТБ
- Мультидисциплінарний підхід до ведення
- Правильний вибір терміну та способу розродження
Цільові показники
≥95% охоплення допологовим доглядом
≥95% охоплення тестуванням на ВІЛ
≥95% охоплення АРТ
Тестування на ВІЛ у вагітних
Перше тестування
При першому зверненні за антенатальною допомогою комбінованими тестами на АТ до ВІЛ 1,2 та антиген р24
Друге тестування
У 20-24 тижні (якщо перше до 12 тижнів) або 32-36 тижнів (якщо перше у 13-24 тижні)
Третє тестування
Для жінок з підвищеним ризиком у 32-36 тижнів або під час пологів
Експрес-тестування
При надходженні до пологового стаціонару без задокументованого ВІЛ-статусу
Мультидисциплінарне спостереження
Спостереження за перебігом вагітності жінки з ВІЛ організовується за мультидисциплінарним принципом із забезпеченням ефективної комунікації між спеціалістами.
Акушер-гінеколог
Медичний супровід вагітності, визначення графіку відвідувань та обсягу обстеження
Спеціаліст з ВІЛ
Визначення клінічної стадії, призначення АРТ, моніторинг ефективності лікування
Сімейний лікар
Моніторинг виконання призначень, контроль графіку відвідувань
Консультування вагітних з ВІЛ
Вагітній слід надавати інформацію та проводити консультування з широкого кола питань для забезпечення оптимального результату вагітності.
Користь АРТ
Ефективна АРТ запобігає передачі ВІЛ плоду, покращує здоров'я жінки та запобігає передачі статевим шляхом
Профілактика ІПСШ
Необхідність використання презервативів, консультування статевих партнерів
Здоровий спосіб життя
Підтримка здорового харчування, припинення куріння та вживання алкоголю
Вигодовування дитини
Ризики післяпологової передачі ВІЛ, рекомендації щодо штучного вигодовування
Скринінг супутніх станів
Наркотична залежність
Скринінг за допомогою опитувальника АССИСТ, консультація нарколога, ЗПТ у II триместрі
Психічний стан
Оцінка антенатальної депресії, ризику домашнього насильства, консультація психіатра
Туберкульоз
Скринінг при кожному відвідуванні, тестування на ЛТБІ, консультація фтизіатра
Лабораторний моніторинг ВІЛ-позитивних вагітних
Імунологічний моніторинг
- CD4 на початку вагітності та на 36 тижні
- Скринінг на криптококовий антиген при CD4 ≤200
- Профілактика ТМП/СМК при CD4 ≤350
Функціональні проби
- ФПП перед початком АРТ та з кожним аналізом
- Креатинін та ШКФ перед призначенням TDF
- Гемоглобін перед призначенням AZT
1
Початок АРТ
ВН через 2-4 тижні після початку
2
Під час вагітності
ВН щонайменше 1 раз на триместр
3
Перед пологами
ВН на 34-36 тижні для вибору методу розродження
Антиретровірусна терапія: Основні принципи
Усім ВІЛ-позитивним вагітним жінкам необхідно розпочати/продовжувати ефективну комбіновану АРТ незалежно від кількості CD4 та клінічної стадії.
1
Негайний початок
АРТ слід запропонувати в день встановлення діагнозу за умови готовності жінки
2
Цільовий показник
Досягнення ВН <50 копій РНК ВІЛ/мл у плазмі крові на час пологів
3
Довічне лікування
Консультування щодо продовження АРТ після пологів протягом усього життя
Рекомендований режим АРТ: Долутегравір
Рекомендованим режимом першого ряду є схема з ІПЛІ долутегравіром: TDF/FTC + DTG, що ґрунтується на перевагах АРТ з DTG.
Переваги DTG
- Висока ефективність пригнічення ВН
- Швидке досягнення цільового показника
- Хороша переносимість
- Мало міжлікарських взаємодій
- Комбінована форма TLD один раз на добу
Особливості DTG
- Потенційний невисокий ризик ВНТ плода
- Ризик набору зайвої ваги
- Порушення сну
- Взаємодія з катіонвмісними препаратами
- Фолієва кислота 5 мг протягом вагітності
Альтернативні схеми АРТ
У випадку, якщо режим з долутегравіром неприйнятний, розглядаються альтернативні варіанти третього компоненту АРТ.
1
Ефавіренз (EFV)
600 мг 1 раз на добу, прийом перед сном, фолієва кислота 400 мкг
2
Інгібітори протеази
ATV/r, DRV/r, LPV/r - посилені ритонавіром, прийом з їжею
3
Ралтегравір (RAL)
400 мг двічі на добу, швидке досягнення супресії ВН
НІЗТ-основа схем АРТ
У більшості випадків в якості нуклеозидної основи застосовується тенофовіру дизопроксил (TDF) в комбінації з емтрицитабіном (FTC) або ламівудином (3TC).
1
TDF + FTC/3TC
Стандартна комбінація, ефективна проти ВІЛ та ВГВ при ко-інфекції
2
TAF + FTC/3TC
З другого триместру при порушенні функції нирок або остеопорозі
3
ABC + 3TC
При неможливості застосування TDF/TAF, потрібен тест на HLA B*5701
4
AZT + 3TC
Безпечний під час вагітності, потрібен моніторинг гемоглобіну
Моніторинг ефективності АРТ
Під час проведення АРТ необхідно проводити систематичний моніторинг вірусологічної ефективності та забезпечити швидке реагування на результати.
<50
Цільовий ВН
копій РНК ВІЛ/мл у плазмі крові
4
Тижні
до першого контролю ВН після початку АРТ
36
Тиждень
обов'язкове визначення ВН перед пологами
Ко-інфекція ВІЛ/ВГВ та ВІЛ/ВГС
Усім ВІЛ-позитивним жінкам необхідно провести антенатальний скринінг на вірусні гепатити В та С з подальшою діагностикою ко-інфекцій.
Гепатит В
- Скринінг на HBsAg та анти-HBc
- Визначення ВН ДНК ВГВ
- НІЗТ-основа TDF/FTC або TDF/3TC
- Імунопрофілактика новонародженому
- Вакцинація проти ВГА
Гепатит С
- Скринінг на антитіла до ВГС
- Підтвердження вірусемії методом ПЛР
- Лікування ПППД до вагітності
- Рибавірин протипоказаний при вагітності
- Контрацепція 6 місяців після рибавірину
Профілактичне лікування туберкульозної інфекції
Вагітним жінкам з ВІЛ при кожному відвідуванні слід проводити скринінг симптомів активної форми ТБ та призначати профілактичне лікування ЛТБІ.
01
Скринінг симптомів ТБ
Кашель, лихоманка, нічна пітливість, втрата маси тіла будь-якої тривалості
02
Тестування на ЛТБІ
ТШП або ТВГІ при відсутності симптомів активного ТБ
03
Профілактичне лікування
Ізоніазид 300 мг щоденно протягом 6 місяців + піридоксин 25 мг
04
Моніторинг лікування
Контроль прихильності, побічних реакцій, функції печінки
Стаціонарна акушерська допомога
На стаціонарному етапі необхідно забезпечити безперервне продовження АРТ та оцінку її ефективності на основі рівня ВН ВІЛ.
Госпіталізація
До 22 тижнів - профільний стаціонар, після 22 тижнів - перинатальний центр
Вибір методу розродження
Залежить від рівня ВН на 36 тижні вагітності
Ведення пологів
Згідно з алгоритмами з урахуванням ВН та акушерських факторів
Внутрішньовенний зидовудин
При ВН >1000 копій/мл або 50-1000 копій/мл
Вибір методу розродження
Правильний вибір терміну та способу розродження залежить від рівня ВН ВІЛ є важливим компонентом ППМД.
ВН <50 копій/мл
Планові вагінальні пологи за відсутності акушерських протипоказань
ВН 50-399 копій/мл
Розглядається кесарів розтин з урахуванням індивідуальних факторів
ВН ≥400 копій/мл
Кесарів розтин до початку пологів між 38-39 тижнями
1
ПРПО при доношеній вагітності
Розродження протягом 24 годин незалежно від ВН
2
ПРПО до 34 тижнів
Мультидисциплінарне обговорення, стероїди, магнію сульфат
Післяпологове ведення ВІЛ-позитивних жінок
ВІЛ-позитивним породіллям необхідно протягом 4-6 тижнів після пологів пройти комплексний медичний огляд.
Продовження АРТ
Консультування щодо необхідності довічного лікування, моніторинг прихильності
Скринінг ПНД
Оцінка за шкалою ПНД, консультація психіатра при >12 балів
Контрацепція
Консультування щодо методів контрацепції з урахуванням репродуктивних планів
Скринінг ТБ
Високий ризик ТБ протягом перших 3 місяців після пологів
Стандарт 4: Ведення ВІЛ-експонованих дітей
Організація медичної допомоги дітям, народженим ВІЛ-позитивними матерями, за принципом "подвійного" спостереження.
Раннє тестування
Швидке отримання результатів та ранній початок АРТ при позитивному результаті
Подвійне спостереження
Сімейний лікар/педіатр + спеціаліст з питань ВІЛ-інфекції
Безпечне вигодовування
Штучне вигодовування як метод постнатальної ППМД
Оцінка ризиків для постконтактної профілактики
При призначенні неонатальної ПКП дитині слід провести оцінку ризиків щодо передачі ВІЛ від матері до дитини.
Низький ризик ПМД ВІЛ
- Мати на АРТ >10 тижнів до пологів
- Два результати ВН <50 копій/мл з інтервалом ≥4 тижні
- ВН <50 копій/мл на 36 тижні вагітності
- Недоношеність <34 тижні при ВН <50 копій/мл
Лікування: Зидовудин монотерапія 4 тижні
Високий ризик ПМД ВІЛ
- Відсутній результат ВН <50 копій/мл на 36 тижні
- Невизначеність щодо прихільності до АРТ
- Мати не отримувала АРТ
- Ускладнені пологи
Лікування: Зидовудин + ламівудин 4 тижні + невірапін 2 тижні
Діагностика ВІЛ-інфекції у дітей
Діагностика включає тестування протягом усього періоду ризику можливого інфікування з використанням різних методів залежно від віку.
1
0-2 дні
НК ВІЛ (суха крапля крові)
2
6-8 тижнів
НК ВІЛ (не раніше 2 тижнів після ПКП)
3
3-4 місяці
НК ВІЛ (не раніше 2 місяців після ПКП)
4
18 місяців
Антитіла до ВІЛ (серологічний тест)
У разі першого позитивного результату НК ВІЛ необхідно негайно провести додаткове дослідження та розпочати АРТ без затримки.
Вигодовування ВІЛ-експонованих дітей
ВІЛ-позитивній матері надається інформація про найбезпечніший спосіб вигодовування дитини для уникнення постнатального ризику передачі ВІЛ.
Штучне вигодовування
Найбезпечніший метод, безоплатне забезпечення сумішами до 12 місяців, дотримання критеріїв ПЗДСБ
Грудне вигодовування
При досягненні вірусної супресії, стабільній ВН <50 копій/мл, щомісячний контроль ВН у матері
12
Місяців
безоплатне забезпечення молочними сумішами
2
Місяці
додатковий моніторинг після припинення ГВ
Профілактика пневмоцистної пневмонії
Профілактика ПЦП препаратом ТМП/СМК призначається усім дітям з 4-тижневого віку до отримання 2 негативних результатів НК ВІЛ.
01
Початок профілактики
З 4-тижневого віку ТМП/СМК за стандартним дозуванням
02
Умови припинення
2 негативні результати НК ВІЛ (після 6-8 тижнів та після 3 місяців)
03
Додаткові умови
Відсутність ГВ щонайменше 6 тижнів до першого негативного результату
04
Клінічна оцінка
Відсутність клінічних проявів ВІЛ-інфекції
Планова імунізація ВІЛ-експонованих дітей
Вакцинація здійснюється відповідно до ВІЛ-статусу дитини згідно з діючим Календарем профілактичних щеплень.
Вакцинація БЦЖ
У пологовому стаціонарі за умови низького ризику передачі ВІЛ або після виключення ВІЛ-інфекції
Інші вакцини
Згідно з календарем щеплень з урахуванням ВІЛ-статусу дитини та протипоказань
Живі вакцини
Протипоказані ВІЛ-інфікованим дітям, дозволені ВІЛ-експонованим до виключення інфекції
Медична допомога дітям наркозалежних матерів
За всіма дітьми, народженими жінками із залежністю від опіоїдів, встановлюється спостереження для виявлення синдрому відміни опіоїдів.
Спостереження
Симптоми СВО проявляються протягом 48 годин, моніторинг 7 днів у ЗОЗ
Шкала Фінегана
Оцінка кожні 4 години, лікування при ≥9 балів за двома послідовними спостереженнями
Підтримуючий догляд
Мінімізація стимулів, контакт з матір'ю, часте годування невеликими порціями
Важливо: Дитині, народженій матір'ю на ЗПТ, при реанімації не призначати налоксон!
Формування прихильності до лікування
Відмова батьків від проведення дитині профілактичних/терапевтичних заходів вважається медичною занедбаністю.
Консультування батьків
Використання навичок ефективного спілкування, письмове підтвердження інформованості
Медична занедбаність
Ненадання медичної допомоги, що завдає шкоди здоров'ю або створює ризик
Додаткова підтримка
Консультування, допомога фахівців, соціальна підтримка, участь НУО
У випадках відмови батьків ЗОЗ звертається до служби у справах дітей для забезпечення конституційного права дитини на здоров'я.
Індикатори якості медичної допомоги
Ключові показники для оцінки ефективності програм профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини.
95%
Цільовий показник
охоплення ВІЛ-позитивних вагітних АРТ
<2%
Елімінація ППМД
частота передачі ВІЛ від матері до дитини
100%
Рання діагностика
ВІЛ-експонованих дітей з використанням СКК
Антенатальні показники
- Відсоток ВІЛ+ вагітних на АРТ
- Відсоток з визначенням ВН перед пологами
- Відсоток з початком АРТ під час пологів
Педіатричні показники
- Відсоток дітей з ранньою діагностикою
- ЧПМД серед дітей ВІЛ+ матерів
- Відсоток ВІЛ+ дітей, матері яких отримували АРТ
Висновки та перспективи
Стандарти медичної допомоги "Профілактика передачі ВІЛ від матері до дитини" забезпечують комплексний підхід до збереження здоров'я матері та дитини через впровадження сучасних медичних технологій.
Елімінація ППМД
Досягнення показника <2% передачі ВІЛ
Збереження здоров'я
Матерів та дітей через ефективну АРТ
Мультидисциплінарність
Командна робота спеціалістів
Профілактика
Первинна та вторинна профілактика ВІЛ
Освіта
Підготовка медичних спеціалістів
Міжнародні стандарти
Відповідність рекомендаціям ВООЗ
Успішна реалізація цих стандартів дозволить Україні досягти елімінації передачі ВІЛ від матері до дитини та забезпечити високу якість медичної допомоги для всіх ВІЛ-позитивних жінок та їх дітей.